胆石症的前世今生
主讲人：南京鼓楼医院集团仪征医院 普外科主任 蓝宇
1、问：今天主要给听众介绍的是什么专题内容？
答：今天主要跟大家聊聊关于胆石症的“前世今生”。胆石症就是我们普通老百姓口中所说的“胆结石”，它是我们普外科的一种常见病和多发病，在仪征地区发病率也比较高。胆石症不是一种疾病，而是一类疾病的总称。
2、问：那胆石症分为为哪几种疾病呢？
答：胆石症包括胆囊结石和胆管结石，而胆管结石可以分为原发性胆管结石和继发性胆管结石。原发性的是胆管内形成的，继发性的是胆囊结石掉到胆管内后形成的。按结石所在部位可分为肝内胆管结石和肝外胆管结石。
3、问：形成胆石症的原因是什么？
答：胆石的成因十分复杂，是由缺乏运动，不吃早餐，高脂肪饮食，肥胖，肝硬化，遗传，药物等多因素的综合作用，造成胆汁中的胆固醇和胆色素浓度过高，呈过饱和状态，而析出结晶，形成结石。胆囊内主要是胆固醇性结石，胆管内主要是胆色素结石，另外还有混合性结石，由胆固醇胆色素和钙盐等组成。胆结石形成后会引起胆囊和胆管发炎，而感染可促使产生结石，形成恶性循环。结石大的可以达到7~8厘米，多的可以达到数百枚甚至上千枚。
4、问：得了胆石症后会出现哪些症状呢？
答：（1）约20~40%的胆囊结石病人可以终身无症状，而是在体检或手术，尸检是偶然发生，称为静止性胆囊结石。但大部分都会出现临床症状，轻微的表现为上腹部或右上腹隐痛，饱胀，嗳气，呃逆等，常被误诊为胃病。严重的表现为胆绞痛，多在饱餐，进食油腻食物后出现，主要是结石堵塞胆囊管导致胆汁排泄不畅，胆囊强烈收缩，出现上腹部阵发性疼痛，可伴有右肩部和背部放射痛。有的小的胆囊结石会掉入胆管形成继发性胆管结石，有的会引起胆源性胰腺炎，结石和炎症反复刺激还会诱发胆囊癌。每年我们临床上都会碰到几例胆囊术后病理提示为胆囊癌的病例。而胆囊癌预后很差，一般生存期2年左右。
（2）肝外胆管结石的症状取决于有无感染及梗阻。平时可无任何症状，当结石堵塞胆管并继发感染时可出现上腹疼痛，寒战高热，和黄疸症状。为上腹部阵发性绞痛或持续性疼痛阵发性加重，伴有肩部的放射痛，继发感染后可出现寒战发热，最高可达39~40度，梗阻不能解除，一段时间后由于胆汁不能排泄，病人可出现皮肤巩膜黄染，尿液也会发黄。严重者可继发化脓梗阻性胆管炎，出现神志改变，血压下降等感染性休克表现，如不能在短时间内解除梗阻，引流胆汁，则有生命危险。
（3）肝内胆管结石如伴有肝外胆管结石，则临床症状跟肝外胆管结石相似，单纯性肝内胆管结石可多年无症状，或仅有肝区或后背胀痛不适，如发生梗阻继发感染，可出现腹痛，寒战感染等胆管炎症状，有的可发展为肝脓肿。肝内胆管结石一般不出现黄疸症状，除非双侧胆管均发生梗阻。胆管结石及胆管炎反复发作亦有继发胆管癌的可能。
5、问：通过哪些方法才能正确诊断胆石症呢？
答：对于胆石症的诊断主要是通过影像学的检查来帮助诊断。其中（1）首选B超检查，它能检测出2mm以上大小的结石。对于胆囊结石B超的正确诊断率可以达到96%以上，而肝内、肝外胆管结石的诊断率也很高。（2）其他检查包括腹部平片检查，胆囊及胆道造影检查，由于检出率低，现在临床上已经很少采用。（3）经皮肝穿刺造影检查（PTC），可清楚显示肝内外胆管的情况，了解结石的位置，大小，病变程度等，有助于鉴别黄疸的原因。必要时还可以放置引流管或支架，起到治疗的作用，但因为有发生出血胆漏感染的并发症可能，所以术前准备要充分。（4）内镜逆行胆胰管造影（ERCP），它是通过纤维十二指肠镜将导管插入胆管和或胰管内造影，它还可以放置架引流，对怀疑的组织取活检，但有诱发胆管炎，胰腺炎的风险。（5）CT\MRI\磁共振胆胰管造影（MRCP），特点是无创，安全，准确，清楚显示肝内外胆管扩张的范围及程度，结石的分布，肿瘤的部位，大小，梗阻的水平等，缺点是价格较贵。
6、问：对于胆囊结石，肝内，肝外胆管结石，这三种胆石症的治疗方法是不是也不一样呢？
答：对的，我下面分别给大家介绍下这三类胆石症的治疗方法：
（1） 胆囊切除是治疗胆囊结石的首选方法。对于无症状的胆囊结石不需要立即手术，只需随诊观察。如果检查发现胆囊无功能，或者结石超过2cm以上；合并瓷化胆囊（胆囊反复发作纤维组织增生，有癌变可能）；合并有糖尿病或心肺功能障碍的病人，均需行胆囊切除手术。后两种病人因急性发作期手术风险加大，顾建议稳定期手术为好。至于胆囊切除手术的方法目前普遍采用腹腔镜胆囊切除术，它具有创伤小，出血少，恢复快，疼痛轻，术中视野清晰，并发症少等优点。我院从1995年即开始开展LC手术，是扬州地区第一家开展此类技术的医院，在这方面积累了丰富的治疗经验。对于少部分反复发作，解剖不清，术中难以控制的出血，疑有胆管或周围组织损伤的胆囊结石患者，仍需要行开腹手术，以保证手术的安全。这里有些病人提出能不能保留胆囊，只取出结石。我解释下，目前绝大部分学者认为以切除胆囊为妥，因为绝大部分的胆囊都有慢性炎症，如果只取结石，一段时间后有再产生结石的可能，且手术并发症的发生率高，所以保胆取石的手术适应症很严格。
（2） 肝外胆管结石仍以手术治疗为主。方法包括（a）传统的胆总管切开取石加“T”管引流术，合并胆囊结石的可同时做胆囊切除术；（b）胆肠吻合术，适用于胆管扩张明显，下端炎性狭窄，结石取不尽或复发或残留的，以上两种都属于开放手术，创伤较大。现在对于胆总管结石合并胆囊结石的病人，我院有两种微创手术技术来处理它。一种是先通过纤维十二指肠镜行括约肌切开取出胆管内结石，然后行腹腔镜胆囊切除术；一种是直接在腹腔镜下切除胆囊，同时切开胆总管取出结石。病人痛苦小，恢复快。
（3） 肝内胆管结石的处理较为复杂，其位于肝脏内，取出困难，不易取干净，且容易复发，所以对于无症状的肝内胆管结石一般以保守治疗为主。如反复发作，感染，继发黄疸，影响肝功能者可考虑手术治疗，方法有近肝门这可切开高位胆管取石，靠近肝脏表面的可切开肝脏取石，累及肝叶或肝段的可行相应的肝叶（段）切除。
7、总结：胆石症是临床上一类常见病多发病。平时应注意培养良好的生活方式，适当的体育锻炼，提高身体免疫力，以清淡、高纤维素、低脂肪饮食为主，忌油腻刺激性食物、碳酸饮料、酒精等。三餐定时定量。如经相关检查确诊为胆石症，且符合手术适应症的需及时手术治疗。